江蘇連云港：一張“智能網”兜住職工“救命錢”

【連網】（記者 楊銳冰 陳兵 通訊員 段靜文 沈德嬙）“以前，我們職工受傷住院需要自己全額墊付醫療費，再拿資料去社保窗口辦理報銷手續。現在住院就能聯網結算費用，不僅方便，經濟壓力也小了。”近日，因工傷住院的李師傅感慨。為打通為民服務“最后一公里”，連云港市人社部門在全國率先開發運行工傷保險醫療費智辦系統，目前有20家協議醫療機構全面實現費用聯網結算，讓一張“智能網”兜住職工“救命錢”。

據統計，連云港市工傷保險參保71.4萬人，其中工程項目參保13.3萬人。隨著工傷保險覆蓋人群不斷增多，傳統的手工報銷模式不僅業務繁瑣工作量大，還存在審核不精準、報銷周期長、參保人滿意度低、基金監管不到位等問題。連云港市人社部門聚焦工傷醫療費報銷痛點、難點、堵點，2022年創新構建智能化工傷保險經辦服務體系，并于2023年3月正式運行。

該系統通過基礎數據大整合，實現數據資源多層級、跨部門共享，打通了工傷認定和待遇支付環節的隔斷，實現了全流程一體化快速辦理，助推工傷保險經辦服務由“分散獨立”變為“一體串聯”，工傷認定由“出院后置”變為“住院前置”。

“智辦系統直接接入省財政電子票據查驗平臺，通過高清掃描紙質票據上傳，線上同步查驗真偽。同時智能匹配用藥明細、校驗歷史受理記錄，最終生成報銷數據。”連云港市人社部門社保部門工作人員介紹，系統還實現了數據匯總集成、跟蹤分析，為工傷經辦決策分析提供支撐。

智辦系統運行1年來，審核精準度以及效率、速度均大幅提升。在去年累計受理的8783張票據中，重復或身份不符等異常票據701張，占審核票據總數的8%，涉及金額281.49萬元，占受理金額總數的9.9%。

此外，95%受理票據可通過系統實現智能審核，待遇申領期限從原來的30至60個工作日普遍縮短至6至15個工作日，手工報銷積壓的受理材料全部清零，12345熱線有關工傷待遇申領期限的業務實現零投訴。連云港市還出臺了《工傷保險協議機構管理暫行辦法》，建立協議機構擇優選用、能進能出的動態管理機制。

“這是社保經辦數字化轉型的成功嘗試，推動新質生產力全‘數’前進。”連云港市人社局相關負責人表示，工傷職工憑社保卡在參保地任何一家協議醫療機構就醫，均可即時結算門診及住院費用，改變了資金墊付和事后報銷醫療費的傳統模式，真正實現“讓數據多跑路、群眾少跑腿”。

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